引言

• 儿童CKD - MBD定义
  • CKD导致的全身性矿物质和骨代谢紊乱
  • 包括生化异常、骨转换、矿化、质量异常及异位钙化
• 现状
  • 儿童CKD - MBD普遍存在矿物质代谢和骨结构异常
  • 以往缺乏针对儿童的指南，治疗多参考成人，缺乏针对性
• 指南制定目的
  • 考虑儿童生长发育特点和临床特征，提供个体化治疗方案
  • 满足儿童生长发育需求，解决关键临床问题
• 适用人群
  • 0 - 18岁CKD儿童（肾移植受者除外）
  • 适用于临床医师、药师和检验人员

初始阶段

• 诊断CKD（G2 - G5D）

初始评估

• 检查项目与评估参数
  • 血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（iPTH）、25(OH)D
  • 线性生长（身高）
  • CKD分期及进展率

血清生化指标和线性生长评估

• 诊断指标
  • 推荐血清钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素（iPTH）和25 - 羟基维生素D₃（25(OH)D₃）作为CKD G2 - G5D儿童CKD - MBD诊断生化指标（1B）
  • 建议从CKD 2期开始监测上述指标，并根据CKD分期、进展速度和药物治疗调整检测频率（1B）
• 线性生长评估
  • 0 - 1岁CKD G2 - G5D婴儿每月至少测量一次身长
  • 1 - 3岁儿童每3个月至少评估一次线性生长

  • 3岁儿童每6 - 12个月至少评估一次线性生长（未分级）

• 理由
  • CKD早期儿童常出现钙磷代谢异常，建议从G2期开始监测
  • 儿童CKD - MBD骨异常可表现为生长迟缓等，定期评估骨骼生长很重要

确认诊断

• 生化异常 + 骨骼/血管问题

专项评估

• 骨骼评估
  • 推荐监测iPTH和骨碱性磷酸酶（BAP）评估CKD G3a - G5D儿童骨异常性质和严重程度（1B）
  • 有条件时可考虑测量C末端成纤维细胞生长因子23（cFGF23）作为矿物质代谢紊乱早期指标（2B）
  • 可考虑用双能X线吸收法（DXA）评估CKD G3a - G5D儿童骨密度和骨折风险（2C）
  • 必要时可对CKD G3a - G5D儿童进行骨活检以确定或调整治疗决策（2C）
  • 理由
    • 现有生化标志物评估骨代谢异常有局限性
    • DXA是评估骨密度金标准，但有局限性，需校正Z分数
    • 骨组织形态计量学是评估CKD - MBD骨病金标准，但骨活检有局限性，需谨慎使用
• 血管评估
  • CKD G3a - G5D高心血管并发症风险儿童，结果影响临床管理时可考虑CT评估冠脉和腹主动脉钙化
  • 因辐射问题，不建议CT用于常规筛查
  • CKD G3a - G5D儿童，可用侧位腹部X光和超声心动图检测瓣膜钙化
  • 多数情况是CT成像合理且首选替代方法

综合评估后干预目标设定

• 钙磷控制
  • 饮食
    • 总元素钙摄入量（饮食 + 结合剂）：≤ 2 × 膳食参考摄入量（DRI）
    • 磷摄入量
      • 正常磷 + 正常iPTH：≤ DRI
      • 高磷 + 高iPTH：≤ 80% DRI
• 维生素D
  • 目标：25(OH)D3 > 30 ng/mL（>75 nmol/L）
  • <30 ng/mL时补充
• iPTH目标
  • CKD G2 - G3：正常范围
  • CKD G4：< 2 × 正常上限（ULN）
  • CKD G5 - G5D：2 - 9 × ULN

钙磷相关管理

• 低钙血症管理
  • 饮食：富含钙的食物
  • 补充剂：饮食摄入 < DRI或存在低钙血症时
• 高磷血症管理
  • 饮食磷限制
  • 磷结合剂
    • 钙 < 特定年龄上限：含钙结合剂 ± 非钙金属/非金属结合剂
    • 限制含钙结合剂情况：持续高钙血症、动脉钙化、低iPTH、低周转骨病
  • CKD G5D：难治性高磷血症行强化透析（2D）
• 透析调整
  • CKD G5D儿童离子钙浓度＜1.25 mmol/l，考虑调整含钙透析液处方，密切监测血钙
  • CKD G5D儿童持续高磷血症，考虑强化透析方案

继发性甲旁亢管理

• 具体治疗策略
  • 维生素D纠正
    • 天然维生素D：维持25(OH)D3 > 30 ng/mL
  • 活性维生素D
    • 严重/进展性继发性甲旁亢（SHPT）：口服骨化三醇10 - 20 ng/kg/d（每日或间歇性）
    • 轻度/稳定SHPT：阿法骨化醇或帕立骨化醇
  • 拟钙剂
    • 适应证：CKD G4 - G5D，持续iPTH > 300 pg/mL
    • 西那卡塞：起始 ≤ 0.20 mg/kg/d；最大60 mg/d；与活性维生素D联用
  • 难治性SHPT：甲状旁腺切除术（个体化决策）
• 维生素D管理
  • CKD G2 - 5D儿童血清25(OH)D浓度维持＞30 ng/ml
  • 25(OH)D＜30 ng/ml，补充天然维生素D，按年龄和缺乏程度选方案
• iPTH控制
  • CKD G2 - 3儿童iPTH控制在正常范围，G4＜2倍ULN，G5 - 5D维持2 - 9倍ULN
  • CKD G3 - 5D严重进行性SHPT儿童，起始口服骨化三醇治疗
  • 口服骨化三醇剂量一致时，可每日或间歇给药
  • CKD G3 - 5D轻度SHPT或iPTH稳定儿童，口服维生素D类似物
  • CKD G4 - 5D儿童iPTH持续＞300 pg/ml，考虑联合用药
  • CKD G4 - 5D儿童iPTH持续＞300 pg/ml，起始低剂量西那卡塞治疗，按需调整剂量

监测随访

• 后续操作
  • 根据趋势和生长调整治疗
  • 必要时重新评估骨骼/血管状态

研究展望

• 研究iPTH和BAP联合诊断CKD - MBD儿童骨转换的准确性
• 继续研究超声心动图和腹部侧位X线诊断CKD - MBD儿童血管钙化的敏感性和特异性
• 继续研究强化透析对CKD - MBD合并高磷血症儿童的治疗效果
• 进一步分析司维拉姆在CKD - MBD儿童中的应用效果并与钙磷结合剂比较
• 进一步研究CKD G4和G5儿童iPTH的目标范围
• 探索儿童甲状旁腺切除术的手术指征和不同患者的最佳手术方法